“啥？關節複位？什麽關節複位？”淩晨一點，方閑接到了來自杜力肖的電話。
    杜力肖，是黃博航主任組的主治。
    “方老師，是肩關節脫位的手法複位。是我一個親戚，大概是十一點來的醫院，我搞了兩次，沒搞進去，然後黃主任也過來搞了兩次。”
    “我都打算去找我姑姑談切開複位了。不過黃主任說，再問一下方老師您，畢竟這是我表弟。”
    “方老師，你方便過來看一下麽？”杜力肖解釋得非常客氣。
    方閑看了一下時間，一點四十七。
    這都兩個多小時將近三個小時了，那是格外麻煩。
    “好，我過來一下吧，但不一定能幫上忙。”方閑應了下來。
    不管怎麽說，杜力肖也是同行，自己的親戚受了傷，求到了麵前，能幫忙的還是要幫一下。
    方閑穿上衣服，直接趕進了手術室裏之後，發現這個肩關節脫位，除了一張x線外，其他檢查一概沒有。
    現在打了麻醉，患者到了手術台上，肩關節的下脫位，仍然卡得綁緊。
    方閑雖然說，關節脫位的手法複位術，熟練度不高，但是方閑的關節外科和創傷外科的理論足夠深。
    看完平片，就道：“肖哥，這是肩關節下脫位啊？”
    肩關節脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和後脫位。
    肩關節前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上衝擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關節囊，向前下脫出，形成前脫位。
    肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。
    下脫位，並發症極多，而且這個下脫位，方閑估計是裏麵有了軟組織的纏繞，比如說，肱二頭肌長頭肌腱，纏繞上了肱骨頭。
    一般普通的複位手法你複位個屁。
    杜力肖聞言腦門子有點發冷汗。
    “閑哥，最開始我姑姑打來電話的時候，我也沒考慮這麽多。”
    “這種下脫位，現在能處理麽？”杜力肖隻求問。
    方閑看了一下手術室裏麵，連個病曆本都沒有。
    方閑想了一下，才又問：“術前做過查體麽？”
    “簡單查了一下，脫位嘛，查體終究是無法配合的。”杜力肖又回。
    所以說，你就是沒有做核磁檢查，也沒查體，隻做了一個x線，就把患者拉進了手術室？
    方閑氣得很想馬上回頭就走。
    但終究，方閑還是來到了x線麵前，再一次仔細地進行著閱片。
    x線顯示：肱骨頭下致鎖骨下，與肩胛骨的關節麵失去接觸。肩胛骨向後傾斜，背側下降，肩胛骨與肩峰角成角增加。關節麵錯位。
    然後再通過x線去看肌肉殘影，這就需要考驗功力了。
    從x線上看到一些特殊的肌肉殘影，這需要位置恰到好處。
    目光閃爍間，方閑還真就發現，在患者的肱骨頭下，看到了肱二頭肌腱的殘影，此刻被拉成了弓狀。
    方閑回頭再問：“肖哥，這個患者如果複位之後，出現了肩袖損傷，怎麽辦？”
    “伱和家屬談過沒有？”方閑的聲音很大。
    肩關節複位不成功後，病人從臂叢神經麻醉改成了全麻，所以方閑不怕病人聽到。
    但是，至少黃博航要聽得到。
    而黃博航此刻卻是聽懂了方閑的意思：“方醫生，你放心吧，你若是把患者的症狀處理好後，其他的一切並發症，自然都是由杜力肖去和家屬溝通的。”
    “肖哥，你和患者家屬溝通過沒有？”方閑壓根不聽黃博航的幫忙解釋。
    最後手術記錄上主刀寫上自己的名字，杜力肖就算去和家屬溝通，那有個卵用？
    “沒！~”杜力肖搖頭。
    “肖哥，那你現在出去說一聲吧，這個情況還是要提前說清楚的。”
    “如果沒有醫療文書，你來操作，沒啥問題，你們是老表，但我不行。沒有患者家屬的簽字手術知情同意書，我就處理不了。”
    “您別怪我太官方和程序化，我吃過虧。”方閑也是說得直白。
    如果萬一以後遺留了並發症，比如說關節脫位處理好了，但是肩袖破裂了，患者再說沒有知情同意，不找杜力肖麻煩，再來找方閑麻煩。
    那方閑找誰說理去？
    雖然說，大家一起共事，這樣的事情和矛盾可能不會發生。
    但正是如此，你我也不是親戚，甚至連同事都不算，你坑我一下，然後讓我來這裏下鄉的經曆都給化為烏有，我找誰說理去？
    方閑是成年人，成年人就得有自己的認知。
    知情同意，風險告知，是醫療程序最基本的要素，在缺席的情況下，就算對方是再大的領導親戚，你碰都不要碰，這是在方閑讀書的時候，老師們就耳提麵命過的。
    杜力肖想了一下，才點頭說：“好的，方老師，我去讓家屬簽字。”
    不簽字，方閑就不管，可能要轉切開。
    但簽字了，以方閑的技術，還可能有一線生機。
    隻是杜力肖此刻心裏是稍微有點情緒的，出門的腳步匆匆。
    可方閑卻不管他有沒有情緒，而是在耐心地磨合著這個複位。
    方閑的手法複位術，早就到了3級，如今沒有特殊加點，也是到了4級的熟練度。這樣的熟練度，要處理這個鎖骨下肩關節脫位，難度不高。
    可如果要保證肩袖不出問題，方閑保證不了，因為肩袖目前就可能已經出了問題。
    病人已經麻醉了，方閑想要做個查體初步排除都做不到。
    那方閑怎麽可能在家屬沒有簽字的情況下，就給做手法複位嘛。
    黃博航在杜力肖出去之後，笑著開口說：“方醫生，應該是剛工作不久吧？”
    “黃主任，可能我老師平時給我教的東西太過官麵化，所以我沒辦法習慣程序不全吧。該說的醜話都先說在前頭比較好。”
    方閑不怕得罪了杜力肖，甚至也不怕得罪了黃博航。
    如果說自己要求一個簽字了的知情同意書，算是不給麵子，那您的麵子太大，我給不起。
    這是寫在醫療法規裏麵的東西，黃博航自然不好再多說些什麽。
    很快，杜力肖就進來了，拿了一張簽了字的操作手術）知情同意書，上麵都是模板，但是手術的名字已經寫在了上麵。
    方閑緊接著看到，主刀醫師簽字那裏，大大方方地寫上了杜力肖的名字後。
    方閑就不再猶豫：“肖哥，黃主任，你們過來幫一個忙，幫忙固定一下鎖骨位，做反牽引即可。”
    “好的！”杜力肖見方閑願意出手了，趕緊就位。
    方閑也不客氣，到了患者的左側，雙手同時拿起患者的左上肢，右手下移到腕關節，左手上移到三角肌附近。
    在杜力肖的固定位做好之後，方閑才開始了牽引。
    複位的第一要義就是徹底、持續牽引，通過持續牽引，將患者的脫位徹底鬆弛之後，才能談得上複位這樣的說法。
    持續牽引，使得肌張力緩慢鬆懈的過程，是頗為漫長的，即便方閑目前的熟練度是4級，仍花費了足足三分鍾過程。
    左手試探可觸及肱骨大結節的位置後，方閑的右手反旋纏繞了一下，仿佛是卸掉了某一種軟組織的牽拉。
    肱骨頭自然而然地在觸及到關節窩的空隙後，回歸了進去。
    輕輕地哢噠一聲悶響，出現在三人的耳裏。
    這般後，方閑就說：“應該好了。”
    說話間，方閑雙手開始做查體，一是觸診肱骨大結節是否歸位，二是觸診鎖骨下窩，是否還存在肱骨頭。
    三則是再檢查患者的肩關節被動活動，是否受限。
    “肖哥，您來複查一下？應該是好了，我們還可以做一個c臂透視，確定複位。”
    “但是肩關節的鎖骨下脫位，幾乎百分之九十五的可能性會並發肩袖的損傷，因此手法複位術後，必須要做核磁排除或確診。”
    “如果有肩袖損傷，那麽該縫合的就要縫合。該處理的就要處理。”方閑才這般解釋。
    如果不知道肩關節下脫位的伴隨症狀之嚴重，方閑也不敢去和杜力肖這麽強硬。
    畢竟，理論帶給方雲的就是，幾乎百分之九十五以上的可能性發生損傷，如果不提前說清楚，後麵很難再解釋。
    理論知識其實是一種認知能力，代表著你知道與不知道，就像你能不能確診一樣。
    杜力肖此刻，一邊往外隔離室走，一邊深吸了一口氣：“方老師，是我的問題，沒把前期準備做好。”
    “其實是，畢竟是我老表，有親戚關係在，而且是我父親這邊的關係。”
    “我姑姑求診而來，就算是有了些意外，我也能說得清楚。而且，在那樣緊急的情況下，我要想到的是如何解決問題。而不是告知風險。”
    如果自己沒做過複位，杜力肖很難清楚方閑這手法複位術的功夫到底有多深。
    正因為自己紮紮實實的做過，與以前做的脫位手法複位完全不同，杜力肖才曉得，方閑的這技術，還真不是一般人能擁有的。
    方閑的強硬，是他的技術牛逼，因此，他再次所說的這伴發的肩袖損傷，估計也是八九不離十。
    方閑沒再解釋。
    c臂透視之後。
    關節窩已經飽滿，肩關節間隙已經對位，這是一台很好的關節手法複位術。
    “被動活動滿意，x線示關節對位好，複位是成了。但是肩袖損傷，可不是手法複位能處理的。”
    “肖哥，你能理解我的意思吧？”方閑再次告知。
    杜力肖點頭，然後問：“方老師，這個下脫位，是不是超級麻煩的那種脫位？”
    手法複位已經結束，要等的就是患者蘇醒麻醉，杜力肖這才求問。
    方閑再把杜力肖以及黃博航帶到了閱片器前：“肖哥，你看這裏，肱骨頭在鎖骨下的這個位置，除了肱骨小結節的影子之外，是不是還有一條微不可查的條索狀影？”
    “這是肱二頭肌的長頭肌腱，纏繞形成了弓繩結構的反彈力。”
    “這邊是鎖骨下與喙突的軟組織形成阻擋。”
    “一邊是反彈的牽製，一邊是固定組織的抵抗，相當於是把肱骨頭卡死在了這裏麵，如果無法把肱二頭肌腱弄開，手法複位基本不可能複位。”
    “再則，能夠引起這樣二頭肌腱纏繞的暴力，絕對不會不出現肩袖損傷，這是一種對暴力大小的認知。”
    “甚至，在這樣的情況下，肱二頭長頭肌腱是否存在局部斷裂，目前都是未知數。”
    “所以，即便是你的表弟，對方家屬是你姑姑，提前告知，總比手法複位術後，再出現關節疼痛，甚至是關節無法活動。也要好得多。”
    方閑一邊講解。
    黃博航和杜力肖二人卻如同聽天書。
    眨了眨眼睛：“這肱二頭肌腱的殘影也能從x線上看得出來？”
    道理都懂，畢竟是骨科的醫生，從事專業這麽多年。
    甚至這樣的病種，在學術交流會上，也有所耳聞。
    可在看到肱二頭肌腱纏繞肱骨頭這一步，就把兩人卡住，就算方雲點出了相應的位置，但黃博航也好，還是杜力肖也好，都沒看出來，那殘影的具體走形已經代表。
    之所以有核磁這麽一個工具，就是因核磁在顯示軟組織層麵上，要完全碾壓於x線，這才使得核磁共振技術快速發展，並普及於臨床。
    方閑也不強求，因這是5級x線閱片術的基本功力，可能4級的x線閱片術能看到端倪，卻並非3級或者2級x線閱片術可強求看得到的。
    “這個要看清楚的話，是需要對x線顯示層麵進行辨析的，層麵辨析其實就是層次的一種體現，除了看解剖外，4級閱片術，其實就是厘清不同的層次，需要與解剖學再一一細致的對應……”
    “比如說這裏是三角肌，三角肌的顯影厚度……”方閑就耐心解釋起來。
    病人慢慢蘇醒，被杜力肖掛上前臂吊帶送出手術室，先返回病房。
    而方閑，則是被黃博航恭送出了手術室，在門口時，擺手說：“方醫生，今天真是辛苦你了啊。幸虧你來了，不然我和杜力肖，估計三點都未必能睡得了。”
    這是實話，如果轉開放複位，也不是半個小時一個小時可以解決和處理的，即便是開放複位。
    這一次，讓黃博航再次知道方閑的技能淵博程度，是可以給他們療難的。
    療難，即解決他們解決不了的技術難題，是為療難。
    (本章完)
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