一、概述

    （一）藥物濫用、藥物依賴與藥物依賴綜合征

    由於藥物濫用涉及醫學、心理學、法學和社會學等許多學科，行政機構和立法機構的相關文件也常有提及。與藥物濫用有聯係的術語一直比較混亂，藥物濫用（drug  abe）、藥癮（drug  addiction）、藥物誤用（drug  ise）、過量用藥（drug  overe）、吸毒等混用於一堂。從20世紀60年代中期開始，國際上逐步統一為藥物濫用和藥物依賴。根據who專家委員會的定義，藥物濫用是指“持續地或偶爾過量用藥，這種用藥與公認的醫療實踐不一致或無關”。藥物依賴或藥物依賴性（drug  dependence）是who於164年提出的新術語。174年who將藥物依賴定義為一種強烈地渴求並反複地應用，以取得快感或避免不快感為特點的一種精神和軀體性病理狀態。藥物依賴除包括長期反複使用的曆史和強烈渴求以外，還包括不擇手段地求得，以及對此類藥物可能增大的耐受量和停用後出現戒斷反應等內容。可見，藥物濫用與藥物依賴二者常常密不可分，互為因果。濫用引起或加重依賴狀態，依賴狀態進一步促進濫用行為。

    在我國，“吸毒”是一應用廣泛的用語。雖然此術語主要指麻醉藥品的濫用，但它明確地寓藥物濫用的危害於其中，因而吸毒及相關用語如“毒品”、“戒毒”、“禁毒”、“吸毒者”等仍可作為藥物濫用等有關概念的同義語使用。

    181年，who的一份報告對藥物依賴的實質進行了重新考慮，認為“藥物依賴是一組包括認知、行為和生理方麵的多元現象，這意味著在對它進行評價時要采用綜合性標準”。該報告略述了藥物依賴的主要特點，稱為依賴綜合征1有一種強迫用藥的主觀意識，這種意識通常是在無藥、企圖斷藥或節製用藥時發生；2麵對繼續用藥的現實和後果，往往產生斷藥願望；3具有相對刻板、一成不變用藥的習慣。例如，用藥行為狹隘和因循守舊；4有神經適應征象（耐受性和戒斷症狀）；5用藥目的是為了緩解或避免戒斷症狀；6有突出的覓藥行為；7經過一段時間的戒斷，戒斷綜合征能夠恢複。上述七點隻是提供了一個有用的清單，不同的藥物還有不同的特點，同一藥物對不同個體致依賴程度也不盡相同。

    （二）軀體依賴、心理依賴與交叉依賴

    藥物依賴可進一步分為軀體依賴（physical  dependence）、心理依賴或精神依賴（psychological  dependence，psychic  dependence）和交叉依賴（cross-dependence）三種。

    軀體依賴指反複用藥使中樞神經係統發生了某些生理、生化變化以致需要藥物持續地存在於體內，以免發生戒斷綜合征（withdrawl  syndro）。軀體依賴是取代“成癮”的術語。

    心理依賴是指對藥物的渴求。心理依賴是構成藥物濫用傾向的必備藥理特征，所有藥物依賴都有心理依賴的特點。患者雖然能認識到用藥的危害，但為了獲得與保持欣快感和避免不適感，而不擇手段地獲取藥物。與心理依賴有關的是環境依賴或條件依賴，它是一種與學習記憶有關的操作性條件反射的繼發後果。例如，一個重度酒精依賴者在戒斷數周後，還必須繞道而行以避免路過酒吧；一個以注射方式濫用藥物者，在戒斷的最初數月內見到針頭或注射器，也會誘發戒斷症狀。有人將後者稱為“針頭依賴”。

    交叉依賴是指一種藥可以抑製另一種藥戒斷後出現的戒斷症狀，並有替代或維持後者所產生的軀體依賴狀態的能力。這種替代可以是全部，也可以是部分的。如酒精、類和苯二氮類之間有部分交叉依賴。對成癮者進行維持治療也是基於這種原理。

    （三）藥物耐受性、戒斷反應與戒斷綜合征

    藥物耐受性（drug  tolerance）是機體對藥物反應的一種狀態，其含義包括兩個方麵1同一劑量藥物反複應用後，機體對該藥的反應減弱，藥效降低；2為了達到與原來相等的反應藥效，必須加大用藥劑量。產生耐受性的藥物常見於類、酒類、類和苯二氮類，而類幾乎不產生耐受性。

    戒斷反應是指在機體已形成軀體依賴，對藥物產生耐受的基礎上，突然中斷或減小藥量或使用拮抗藥後，身體出現的一係列從輕度到有嚴重致命危險的不適反應。戒斷反應因藥物種類的不同而不同，一般以症狀群的形式出現，故稱為戒斷綜合征（withdrawal  syndro）。因使用拮抗藥引起的戒斷反應稱誘發性戒斷綜合征（precipitation  withdrawal  syndro）。

    二、藥物依賴的分類

    通常，“藥物”（drug）是指用於預防、治療和診斷人的疾病，有目的地調節人的生理機能並規定有適應症、用法和用量的物質。從最廣義上講，藥物一詞可定義為“任何能夠影響機體功能的物質”。藥物依賴采用最廣義定義，將所有能致依賴和具有濫用傾向的精神活性物質包括酒、煙草、有機溶劑以及致幻劑都劃入藥物這一範疇。因此，藥物依賴也可以稱之為物質依賴。

    10年，who集合了各國專家的意見，製訂了《關於使用精神活性物質引致精神與行為障礙的分類與診斷指導》，載於icd中，成為各國專家在開展治療和研究工作中普遍遵循的依據。

    20世紀60年代以來，首先在西方國家進而在全世界範圍內流行的藥物濫用（吸毒），給人類健康和文明構成了嚴重威脅。毒品由傳統的鴉片、發展到各種興奮劑、催眠鎮靜藥等，吸毒者擴大到社會各階層，吸毒現象已超出亞洲、中東和遠東傳統地區，向西歐、大洋洲蔓延。根據who的統計，全球藥物濫用人數已逾4800萬，實際人數遠不止此，若加上酒精、煙草成癮者則更為驚人。全球非法毒品交易額高達5000多億美元。在我國，絕跡數十年的毒品危害又死灰複燃，僅鴉片類吸毒者就達數十萬。毒品的迅速泛濫導致的社會問題已十分突出，人類正為此麵臨著一場新的“戰爭”。

    三、藥物濫用的心身危害

    （一）藥物對機體的毒性作用

    毒性作用是指用藥劑量過大或時間過長引起的有害作用，通常伴有機體的功能失調和組織病理變化。藥物濫用所引起的毒性反應分為急性中毒和慢性中毒過程。前者主要是由於所濫用的藥物劑量超過個體的承受能力立即發生的毒性反應，後者主要是由於長期持續用藥或藥物在體內積蓄造成的一種機體中毒狀態。此外還有一種延遲性中毒（deyed  toxicity），這種中毒通常需要數月、數年甚至數十年的時間才能表現出來。長期用藥可導致不可逆的神經係統損害以及多器官損害，削弱免疫機能，引起多種感染。如通過不潔注射器傳播的各種傳染病、艾滋病等。用藥所產生的毒性作用還包括身體依賴、心理依賴和耐受性以及戒斷反應。不同的藥物本身的毒性作用不盡相同。

    （二）戒斷反應

    戒斷反應是一種嚴重和具有潛在致命危險的身心損害，通常是因長期用藥在突然中止用藥或減少用藥劑量後發生。許多吸毒者在沒有經濟來源購毒、吸毒的情況下，常常死於嚴重的身體戒斷反應引起的各種並發症，或由於痛苦難忍而自殺身亡。戒斷反應也是吸毒者戒斷難的重要原因。各種藥物戒斷反應表現不完全相同。

    （三）心理變態與精神障礙

    這是藥物濫用所致的最嚴重的身心損害。幻覺、妄想是最突出的精神障礙，用藥者在幻覺、妄想支配下出現一係列異常行為或危險行為。毒品對人的心理、意誌普遍存在麻醉和瓦解作用，如沉迷、冷漠、萎靡不振、虛弱等，行為與人格發生改變，對社會、家庭失去責任感，極端自私，說謊騙人，生活頹廢，道德淪喪，形成變態人格、智能障礙或其他精神障礙，不少人還進一步發生違法犯罪活動。

    四、藥物濫用發生機理

    藥物濫用的原因很複雜，它涉及個體與環境、心理與社會、經濟與政治、曆史與現實等方方麵麵。就個體而言，藥物濫用的形成與發展始終與相互影響的生物、心理、社會因素密切相關。

    （一）神經生物學因素

    有關藥物依賴原因的生物學研究主要集中於神經科學方麵，重點探討其形成機製。

    154年，美國心理學家olds和ilner在探查鼠的中腦網狀係統睡眠控製區的實驗中，將刺激電極錯插埋入一實驗鼠的中腦，偶然發現鼠腦內的某些區域具有一種樂於接受通常被認為是懲罰性電流刺激的本能。這種本能從進化角度看雖然很原始，卻異常強大，以至於進行電刺激的鼠以每小時500～5000次的速率瘋狂地踏壓開關杠杆連續自行刺激。這種刺激比食物、水等動物所喜愛和賴以生存的東西更富有吸引力。olds當時就意識到動物腦內存在一種“愉快中樞”（pleasure  center）或強化區（rercent  area），弱電流刺激該區可以提供一種“獎賞”（reward）效應。olds研究所揭示的獎賞係統對成癮性藥物的研究具有特殊意義。

    此後不久，nichols等研究發現在鼠的飲用水裏加入嗎啡後，鼠的飲水量大增。nichols在前人研究的基礎上發展了嗎啡的“自身給藥”（self-adistred）技術。自身給藥是一種操作性行為（operant  behavior），而這種能夠起到控製作用的結果就稱之為強化劑。強化過程有兩種主要特征一是鞏固特性，無論是什麽行為，一旦得到強化，這種行為當時就被記憶並鞏固下來，即使過後因之要受到懲罰；二是強化的遞增度特性，這可視為一種正反饋效應。以上兩種特性可以解釋藥物濫用者的一般性行為特征。例如，在嚐試或初始使用某種成癮性物質所致的強烈精神效應往往使其終生難忘，並產生覓藥行為，這種行為通過持續的用藥而得到不斷的鞏固和加強。據此論點，上述動物自行所施的電流即是一種強化劑，自行給藥的嗎啡也是一種強化劑。通常被人類所濫用的具有成癮性的藥物都可視為強化劑。

    20世紀60年代以後，科學家對化學成癮物質如何作用於腦的獎賞係統等問題進行了大量研究。研究證明，在大鼠、貓、猴等動物腦內除新皮層以外的幾乎所有腦區都發現了與“獎賞”有關的區域，而控製情緒反應的邊緣係統和丘腦下部可能是獎賞係統的中樞所在。llier等觀察到可以導致依賴性的藥物如、和苯二氮類鎮靜催眠藥可直接或間接地增加獎賞係統的活動。llier認為，這些藥物是通過兩種不同機製而起到一個共同作用的、等興奮性藥物可以刺激或產生中樞獎賞作用；鎮靜催眠藥等抑製性藥物則可阻斷腦的懲罰係統的興奮性作用。根據這種假說，藥物依賴可能與中樞獎賞係統的興奮和懲罰係統的抑製所產生的同一種效應有關。

    近年來的研究發現，人類所濫用的物質如鴉片、酒精、尼古丁、和等，可增加鼠腦邊緣係統細胞外液中多巴胺的濃度。藥物對腦獎賞係統的作用，可能是由於中樞有關區域多巴胺的重新攝取被阻斷所致。多巴胺是一種與愉快情緒有關的神經介質，在人高興時有關獎賞通路上的神經細胞就發出較多的興奮性衝動，並釋放一定量的多巴胺。在正常情況下，通過神經衝動釋放的多巴胺，又被很快重新攝取。但是某些藥物（如）則可阻斷多巴胺被重新攝取回神經細胞的通路，由此產生了較正常時相對多的多巴胺，過多的多巴胺連續刺激下一個神經元受體，便產生了一連串強烈而短暫的刺激高峰，於是大腦獎賞中樞發出愉悅信號，使吸食者主觀上產生某種陶醉感和欣快感。

    還有研究表明，、等中樞興奮藥物是通過增加腦內某些區域去甲腎上腺素（na）水平而起到致依賴性潛力作用的。其機製同多巴胺類似，一方麵藥物直接興奮na神經元，使na釋放增多；另一方麵是阻礙na被重新攝取回神經細胞或抑製中樞單胺氧化酶（ao）的活動，導致na水平增加，從而提高情緒，引發欣快感。

    由此可見，中樞神經係統單胺類神經介質是上述藥物作用的重要基礎，由此而導致的此類神經介質與突觸信息傳遞過程的變化是人類藥物依賴行為產生的重要條件。而腦的獎賞係統的作用是產生心理依賴性及其覓藥行為的根本動因。獎賞反應是人類（包括某些高等動物）所固有的一種情感反應機製，這種機製的發生是很原始的，但卻有巨大的潛力。人類所濫用的精神活性藥物，正是通過對這種潛力的刺激和不斷的激發而產生作用的。

    （二）心理因素

    藥物依賴的形成與發展具有鮮明的心理因素，對於初吸者說，主要是通過接受暗示、順從、模仿、逆反心理等幾種方式始動的。但從藥物濫用過程來說，其心理因素是複雜的，不同年齡、性別、社會階層和文化背景的人有不同的認知方式和心理動因。

    1藥物依賴的心理機製  在眾多的心理學流派中，當前能夠係統闡述成癮的心理機製，並能為人們所接受的主要是行為學習理論，該理論認為人或動物的心理與行為是從學習中獲得的。從學習出發，經過一係列強化，包括積極強化（如鼓勵或獎賞）和一些消極強化（包括批評與形式各異的懲罰），可使習得的行為強化或消退。在屢經反複後，作為學習的後果終將行為固定，構成不同模式的新行為。在行為學習的後果終將行為固定，構成不同模式的新行為。在行為學習理論的框架下，心理學家同樣可以解釋藥物依賴的形成、發展、戒除、複發等諸多問題。

    首先，藥物本身先於依賴形成而客觀存在著。對於藥物濫用者來講，藥物可被視為一種行為的強化因子。這就是說，濫用藥物的人通過習得的覓藥行為，不斷得到用藥時的快感，並在藥效中暫時解脫了生活境遇中的若幹不愉快事件，從而減少了焦慮，由此分別取得了正性和負性兩個側麵的學習強化作用。這些強化被稱為一級強化作用。與此同時，除藥物效果起到的正負兩方麵強化以外，還獲得了社會性強化或稱為二級強化作用。社會性強化指的是濫用藥物的夥伴或吸毒者群體的存在，並在其中取得情緒上的交流或心態上的讚許，也使習得的行為在排除可能存在的不愉快的體驗之後變得愈益牢固。

    其次，偶然或有意中斷用藥產生戒斷症狀的痛苦體驗與強烈渴求感，同樣也屬於另一種負性的強化作用。為了不再產生類似的生理與心理懲罰，終使頑固的依賴行為成為牢不可破的行為模式，不易擺脫。

    此外，濫用藥品時，服藥、注射或吸食方式也往往會形成某種程式。這種或那種程式同樣會構成環境中的強化因素，使他們願意服藥，願意接受注射或願意吸入一些藥品之類的東西來達到心理上的滿足，這些同樣有效的強化因素使行為固定。

    2形成藥物依賴的個性心理特征  在濫用藥品，特別是麻醉品的最初階段，一些人總會受好奇心或特殊心理快感的驅使用藥。其中一些人逢場作戲，時過境遷之後即能擺脫；而另一些人則不可避免地墜入苦難的深淵不能自拔。上述事例向人們提出了一個問題，即是否存在著特殊的易於成癮的人格。

    西園（167）認為，病態人格、孤獨性人格、依賴性人格是所謂的成癮人格（addictive  personality）。但截至目前，個性心理學的反複研究證明，尚不能夠確定這一推論存在。與此相反，在對已成癮的人群進行回顧性研究時發現成癮前的人格類型各異。但是在不同人格類型中，具有衝動行為、反社會行為和對挫折耐受力差者有較高的危險性，這一類人具有藥物濫用的易感性。

    （三）社會因素

    社會環境、社會文化背景和社會生活狀況在藥物濫用的傳播與發展中起著非常重要的作用。

    首先，社會環境決定了藥品供應情況。所謂藥品供應，即藥品的可獲性（avaibility）。我們知道，藥物依賴的形成，特別是群體流行濫用藥品與藥品的大量泛濫有直接關係。例如，一些地區販賣毒品猖獗，毒品在大街小巷唾手可得，這必然使吸毒活動全麵流行，屢禁不止。從另一方麵看，現代社會，人們為了擺脫緊張的社會生活和競爭壓力，除濫用麻醉品外，酗酒和濫用精神藥品現象也越來越多。

    其次，社會的急驟動蕩，也時常會造成酒和毒品依賴的大流行。西方國家，像英、美、意大利等國，在20世紀60年代時隻是濫用精神藥物和，之後和便充斥市場，對毒品的依賴逐漸取代了對軟性藥的依賴。

    第三，社會文化背景也經常決定人們對一些藥品的可接受性。在有的文化觀念裏，認為那些有損健康的藥品隻是使人增添愉快的消遣品。例如，有些宗教國家在祭祀或禱告中使用增加氣氛，使濫用成為合法與可接受的舉動。在一些國家，吸煙被認為是個性成熟的表現，飲酒是生活所需，從而使尼古丁和乙醇依賴逐年上升。

    第四，在社會態度的影響下，藥物濫用也出現了性別差異。例如，在酗酒與吸毒人群中，男性遠多於女性，其原因可能與女性產生毒品依賴更不易受到人們的同情有關。此外，社會對成癮人群曆來都抱著歧視和不友善的態度，這對於尚未戒除毒癮者產生了心理壓力，促其戒除陋習改惡從善。但這種社會態度對於下決心戒除或已戒除者進行職業康複時，則會起到不利的作用，往往使之喪失信心與動力。

    第五，社會製度對藥物依賴的產生、發展與流行更具有重要意義。優越的社會製度會采取有效措施禁毒戒毒，而落後與腐朽的社會製度往往會導致吸毒的全麵流行。

    五、藥物依賴的治療原則

    藥物依賴的治療因藥物種類的不同而不同，治療目標要解決生理依賴、心理依賴和社會功能康複三方麵的問題。一般來說，治療過程包括脫癮和康複兩個階段。但由於其頑固的依賴性，藥物依賴的治療存在著高複發率。各國專家在深入探索了戒毒的經驗教訓以後，意識到從生物心理社會模式入手，以心理、社會功能康複為目標，采取綜合措施，強化治療、鞏固和康複，構成戒毒治療的總體趨勢。藥物依賴治療方案主要分以下三個階段

    （一）脫癮階段

    脫癮階段也稱治療的第一階段。這一階段的主要目標是動員成癮個體積極接受戒毒治療，使之解脫濫用毒品的生理和心理狀態，達到擺脫毒品的目的。

    國際上現行脫癮多采取藥物療法，以減輕個體的戒斷綜合征，減少死亡率。但各國使用的方法不盡相同北美與西歐多采用脫癮，印度和巴基斯坦多使用遞減，緬甸使用酊遞減並配合氯丙嗪，埃及則采用抗精神病藥物或抗抑鬱劑，采用維持療法，印度尼西亞用嗎啡或遞減，法國采用可樂定，菲律賓與新加坡則采用“冷火雞”式的非藥物脫癮等。

    近些年來，我國對世界公認療效確切的藥物脫癮方法進行了評估，提出了適合國情的治療方案。這些方案包括短期（14～21日）脫癮治療，α2受體激動劑可樂定的10日快速脫癮方案和遞減脫癮治療。這些方案業經衛生部麻醉品專家委員會審評通過，載入衛生部編製的《類成癮常用戒毒療法的指導原則》一書。此外，我國還在研製一些新藥物，如鹽酸二氫、等，並試用或篩選了莨菪堿類藥物和中草藥療法。

    （二）康複階段

    康複階段又稱治療的中期過渡階段。這一階段治療的目的在於鞏固脫癮的成效，防止複發，以期最終走向社會。

    無數經驗證明，剛剛脫癮過後的個體，從生理上尚未全部糾正中樞神經係統內穩失調，處於再調整階段。因此，常常遺有許多情緒失調、睡眠障礙和其他軀體症狀，稱之為稽延性戒斷綜合征。從心理上看，成癮時的正性強化（即欣快感）仍未消退，對毒品仍有強烈心理渴求。一遇外界應激激惹時，極易重新吸毒。據估計，僅做脫癮治療的患者，近期複發率可達0以上。

    康複階段為時較長，需要醫療與心理的雙重康複與幹預，以便最大限度地減少複發。國際上對脫癮後吸毒人員的康複設置了許多類型的康複機構，如緬甸的社會支持中心，的集體住宿與就業康複站，印度的住宿康複項目，馬來西亞的住宿康複中心，巴基斯坦的職業培訓站，新加坡的寄宿康複中心等。這些康複機構的主旨在於開發集體互助工作，以康複成功者帶動開始參加康複治療者。利用群體生活中帶有積極示範作用的夥伴影響，促進心理康複和走向社會，並從中獲得行為與人格的矯正。

    當前，國際上圍繞康複階段的治療出現了兩種傾向一是開展受體拮抗劑如納屈酮治療，作為有效鞏固脫癮成果防止或減少複發的措施。納屈酮自身安全、無成癮性，可運用於徹底脫癮的個體。治療至少需要持續3～6個月，用藥後可減少對的渴求，即使再次使用也不再產生欣快感。此藥在美國反複試用，若用於下決心斷癮且具有堅強意誌和良好家庭背景與社會心理支持體係者，成功率很高。另一種傾向是依靠心理康複原理，組織意誌堅強和決心很大的人員參加心理康複治療集體（therapeutic  unity，即tc）。tc是一種有組織的住宿集體康複機構。它是在結構嚴密的生活環境中，發揮友伴間團結互助、各盡其責的作用，以嚴格批評和互相促進的精神來培育個體誠實向上的生活態度與行為作風。主要工作人員多為以前吸毒的戒斷人員，對學員有角色示範作用。據統計，tc的結業人員有半數以上可以達到社會康複的目的。此外，組織tc在人力、物力和財力上均需要很大投資，故隻能在眾多吸毒人員中抽選少數人員進行訓練，起到康複示範作用。

    我國近年來對戒毒康複工作重要性的認識逐步提高，現已對反複吸毒者采取勞動康複矯正措施。同時，也已開始與國外tc機構展開合作，以建立適合我國國情的tc機構。

    （三）照管階段

    照管階段又稱隨訪階段。這一階段的主要目的是對脫癮與康複後的人員定時進行隨訪指導、職業訓練、生活扶持與心理谘詢，以便加強心理與社會支持，使其達到長期穩定狀態，重新進入正常的社會生活。

    後續監護工作實際上屬於公共衛生中的三級預防工作，可納入社區心理衛生防治體係中，以期收到事半功倍之效。當然，也可建立一些社會福利機構來完成此任。世界衛生組織總部藥物濫用管理局倡導各國將戒毒後的康複監護工作與初級保健醫療結合在一起，認為這是一種有前景的發展方向。

    （金曉莉  劉齊寧  民  張斌  王海）

    。