14、桂枝拾珍
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1.孫伯揚經驗
臨證體驗,瘀血與痰濁為患,單用活血則瘀難去,若配以化瘀、行瘀之品,方能痰血並除。所以痰濁、瘀血用藥必須活血化痰並用。如活血藥中伍以僵蠶、白芥子之化痰散結、行痰通絡,則可增強化瘀之功;又瘀血得寒則凝,遇溫則行,因而行血藥若與桂枝、白芥子合用,療效更佳。
桂枝辛溫,橫行肢節,有溫通經脈之效。白芥子辛溫,功能利氣豁痰、消腫散結,用於痰注肢體者有溫通祛痰之功。故有能“治皮裏膜外之痰’的稱譽。
如一婦女“外傷性偏癱”,初用益氣化瘀之補陽還五湯,左側肢體涼麻不用,肌肉萎縮之效甚微,後合入桂枝、白芥子各15克,連服1個月則漸收功效,患側漸能活動而有力,手漸能提物,肌肉萎縮亦漸複。
又治一氣虛血瘀夾痰濁痹阻經絡案:某男,年近花甲,突患中風偏癱。左半身涼麻,下肢僵硬不利,需人攙扶或扶拐杖方能慢行數步,語言不利,口涎多,頭暈不能轉側,舌紫暗,苔白膩,脈象弦滑無力。給予益氣活血、溫經化痰法,方用補陽還五湯加減合入桂枝、白芥子。藥用:生黃芪15克,當歸10克,桂枝15克,白芥子15克,雞血藤30克,赤芍15克,川芎10克,紅花10克,地龍12克,牛膝10克,川續斷15克,路路通15克。本方稍作如減,其中桂、芥不變,服藥3個月,諸症明顯好轉,基本恢複正常。半年後複查,左半身涼麻消失,語言流利,且能慢跑1公裏而無不適。孫氏從多年實踐中體會,桂、芥合用,對痰血阻絡之病機病證療效顯著。若對因虛致瘀而兼本病機者,二藥伍以益氣化瘀方中,亦多獲良效。
指月按:痰瘀同源,合並則狼狽為奸,解散則孤立無援。所以治痰當活血行瘀,治瘀常佐以化痰利氣。而桂枝善於溫通血脈,白芥子氣銳,長於豁痰散結,這樣痰瘀交阻阻擋脈道的病理產物能夠被推蕩開,身體就恢複得快。唯久病多虛,在祛邪的同時,要注意扶正。
2.鄒良材經驗
陰虛型肝硬化腹水臨床以陽行陰利小便。按陰陽互根的機製,陰虛病人可在養陰柔滋淡滲的基礎上,略佐通陽藥物,借助膀胱的氣化作用達到“以陽行陰”的目的。主要藥物為桂枝,用量在3克以內,加入煎劑中。正如近人曹炳章雲:“凡潤肝養血之藥,一得桂枝,化陰滯而陽和。”
指月按:無陽則陰無以化,所以桂枝除了以陽行陰外,更善於條達木鬱,使肝木不橫逆,肝氣得順理。所以五苓散中用桂枝,氣化條達行水濕。
3.王乃成經驗
王氏對藥物應用十分精細,獨具膽大心細和謹小慎微相結合之妙。如桂枝,時而用2克,時而竟達50~100克。又如紅花一藥,同用血證,就有三個症狀三種用法。如產後血虛,應養血補血,用紅花時隻可少量用之;若產後惡露不下,須破血活血,紅花用量須多用之;若產後下血不止,須止血,紅花則須炒用。
1964年春三月,一老婦來診,該病人發病2個月,自述左麵頰連耳後、耳下漫腫漸增大現已超過右麵頰兩倍,捫之石硬、微微作痛,皮色不變。先後服用中西藥均無效果。觀其舌淡苔白,脈弦,王氏診為寒痰凝結肝膽經脈、此為陰疽。冰凍三尺非一日之寒,此屬痰凝日久,氣血阻滯不通,此陰霾之邪非溫熱不能散,王氏則用桂枝湯重用桂枝100克,參以皂角刺、柴胡、當歸、南星等行氣和血、化痰通絡之品。3劑服後,老婦喜悅萬分,因其麵頰腫脹變軟,按之可試彈性,照此方加減繼服12劑而愈。處方:桂枝100克,白芍15克,炙甘草10克,當歸15克,柴胡15克,白芥子15克,皂角刺50克,南星15克。
桂枝湯原為太陽表虛自汗而設,能內壯氣血,祛邪達表。王氏則將其用治陰疽,其效神速,真乃辨證之精要也。蓋麵頰、耳下、耳後為肝膽胃諸經循行之位,局部漫腫、其色不變,且石硬而痛,一派寒疾凝聚之象。王氏認為此寒疾或發於內,或發於外,總為痰濕結於肝膽經絡而發,寒主收引,故症見漫腫石硬而痛。恒用桂枝100克,桂枝辛甘溫,取其大劑量用以溫經通陽,調血脈,散寒逐瘀,而不在發散表邪,配皂角刺50克,以加強桂枝通經之力;皂角刺活血散結消腫,桂枝配皂角刺則經絡中寒邪得散、痰濕得化、漫腫得解、瘀血得行,為方中主藥。當歸、白芍養血活血、調營陰,且白芍配柴胡入肝經直達病所,為輔藥。南星、白芥子可散結化痰、消腫止痛,對癰疽痰核腫痛尤為擅長。
指月按:怪病多由痰瘀作祟,包塊大都是陰成形的產物,特別是年老體衰,陽氣不足,或久病多虛,陽不化氣,那麽痰濁、瘀血便留滯不去。而桂枝能強大陽氣,配皂角刺善於透刺痰瘀,使能在頑痰留瘀擋道中破開一條通路。這樣皂角刺在桂枝作用下,穿刺後勁更足;桂枝在皂角刺的帶領下,更能夠將陽氣滲透到痰瘀包塊裏頭,讓它們氣化消散。
4.章次公經驗
自有清中葉蘇派學說盛行以後,桂枝之價值遂無人能解。病屬外感,既不敢用之解肌;病屬內傷,更不敢用之以補中,不免有棄材之歎。餘遇有麻黃湯證,懼病者疑麻黃之猛悍,輒以荊、防代麻黃,而以桂枝佐之,亦效。蓋桂枝本質原無發汗之能力,以其辛香竄散,故可助發汗藥之作汗。
蘇派醫師所以不敢用桂枝,其理由之可得而言者,不外“南方無真傷寒”,仲景之麻桂,僅可施於北方人,非江南體質柔弱者所能勝,故若輩一遇熱病,無論傷寒、溫病一例以大豆卷、連翹、桑菊應付之,於此而欲中醫之不式微,難言之矣。近世藥工剖切桂枝,必先以水浸三五日,是桂枝芳香之性已受損失。蘇派醫生之較高明者,知桂枝治寒飲,然量僅二三分,寧不可笑。自後世有“血家不宜桂枝”之說,內傷病乃視桂枝如蛇蠍,其實桂枝辛溫,能使血液流行亢進,不宜於血證之屬實熱者固也。
至若虛勞羸弱,法當宗《素問“勞者溫之”之義,則桂枝正不妨與地黃、黃芪同用。考之仲景之“桂枝龍骨牡蠣湯”“小建中湯”“黃芪建中湯”,《千金方之“炙甘草湯”,其所治均屬虛勞不足、亡血失精者,古人又何嚐摒棄之而不用。“血家忌桂枝”,此非桂枝之不良,乃後人用桂枝不得其法之過也。
日本東洞翁征桂枝,謂僅能治咳逆上氣,其次身體疼痛,餘以為不足盡其所長。吾人對於桂枝之信仰,當以鄒澍之說為準。近世於寒濕痛風證,每以桂枝為行經藥,與桑枝同,其意蓋取以枝入肢之意。
指月按:血證要分虛實,虛勞者陽氣不足,照樣可用桂枝。強大陽氣,則陽主固攝,其血自止。所以血家照樣能用桂枝。若逢虛勞諸不足者,還必須用桂枝,畢竟心髒陽氣不足是本,而出血隻是標。通過桂枝強心通陽,改善周身循環,從而使氣血得固,其血自止。
5.朱錫琪經驗
朱老認為,人之有生,貴在氣血流通。當心髒發生各種障礙或病變時,治之以暢通氣血常顯效。行氣活血藥不下幾十味,朱老以丹參、益母草、赤芍、川芎為首選之藥。因為四藥不但活血化瘀、散結止痛的功效確鑿可靠,而且藥性平和,較少流弊。丹參以散結行瘀見長;赤芍、川芎以活血止痛為優;益母草一味行血而不傷新血,養血而不滯瘀血,又能散風、降壓、利水,故各種心髒病均可應用,惟劑量需至30克,少則效果不顯。
朱老治心髒病善用桂枝。當心陽不展,濁陰彌漫,胸膺清曠之區頓成迷霧之鄉,投以桂枝,猶似離照當空,陰霾自散。曆來多以舌紅及血證為用桂枝之禁忌,但朱老卻有獨到之見,認為舌紅隻要是舌上有津,具桂枝適應證者,照樣可用。至於血證禁用桂枝,亦非一概而論。如風濕性心髒病肺淤血而致咯血者,用桂枝非但無害且有益。朱老說:“是症心功能障礙是本,肺淤血是標,咯血乃標中之標,故用桂枝改善循環障礙,能減輕淤血而起到止血作用。”當然,血熱妄行之血證則禁用,否則真有“桂枝下咽,陽盛立斃”之慮。
朱老治風濕性心髒病,除選用上述四味,每加桂枝同用,並恒以桂枝、赤芍相配,意在各展其長而又相得益彰。若伴見慢性心力衰竭證候,常選加茶樹根、萬年青根、葶藶子、澤瀉、檳榔等藥。茶樹根、萬年青根均有強心利尿作用,但萬年青根在心率慢於每分鍾60次以下即不用,而茶樹根則不論心率過速或過緩,都可應用。葶藶子、澤瀉、檳榔,功能泄肺下氣,利水消腫,對心力衰竭出現的肺水腫征象常有改善作用。尤其葶藶子一味,作用頗佳,但過去多認為其藥性峻烈,不可輕用,現證之臨床,並非如此。肺與大腸相表裏,用檳榔旨在破大腸氣而助瀉肺行水之功。心力衰竭病人常因血流受阻,肝髒淤血,引起心源性肝大或肝硬化,對此朱老每在活血化瘀、益氣強心的基礎上,加配三棱、莪術消癥散積。
心髒病病人,常常是“本虛標實”。“標實”可有氣滯、血瘀、痰濁種種,而“本虛”則以氣虛為多。朱老補氣喜用黃芪,謂其作用過於黨參,而且善補胸中大氣,大氣壯旺,則氣滯者行,血瘀者通,痰濁者化,此即“大氣一轉,其結乃散”之謂。然今藥店配方之黃芪,枝細力薄,用量常須至15~30克,其功始顯。
指月按:治病要治其來源和去路,即中醫所謂標本先後。風濕性心髒病是心髒陽氣不足在前,而痰水、瘀血停留身體在後。所以通過桂枝配合丹參、赤芍、川芎等強心活血,治其疾病來源。再用葶藶子、檳榔,或益母草、澤瀉,或三棱、莪術,破除痰水、瘀血,打開濁陰下行的通道,治其疾病去路。這樣來源陽氣充足,心髒陽氣日強,而痰飲、瘀血去路通暢,心髒負擔日減。這樣風濕性心髒病就能逐漸減輕向愈。