中國中醫研究院中國醫史文獻研究所馬堪溫
    要有效地治療疾病，首先必須有正確的診斷。現代醫學利用科學技術的有關成就，診斷疾病的手段越來越多了。但在古代，醫生診病主要靠眼望、口問、耳聽、鼻聞、手摸等方法。這在古代世界許多國家幾乎都是這樣，而且各國都有自己豐富的經驗。我國古代醫學在診斷疾病方麵采用的脈診，是一項獨特診法。脈診又叫切脈，是中醫“四診”（望、聞、問、切）之一，也是辨證論治的一種不可少的客觀依據。
    源遠流長
    脈診在我國有悠久的曆史，它是我國古代醫學家長期醫療實踐的經驗總結。《史記》中記載的春秋戰國時期的名醫扁鵲，便是以精於望、聞、問、切的方法特別是以脈診著名的。
    《史記》的作者司馬遷甚至說：“至今天下言脈者，由扁鵲也。”他把我國古代脈診的發明完全歸功於扁鵲，並不確切。據曆史記載，我國脈診的淵源很古，例如，傳說中的上古醫生做貸季、鬼臾區等已經討論了脈診。到春秋戰國時期，脈診已經達到相當水平。當時開始出現的重要醫學著作《黃帝內經》和稍晚的《難經》中，已經對脈診有許多詳細論述。1973年湖南長沙馬王堆三號漢墓出大的醫藥文獻帛書——《脈法》、《陰陽脈症候》，也有用脈診判斷疾病的寶貴材料。這些都說明早在兩千多年前，脈學已成為我國古代醫學的重要組成部分了。
    到了漢代，脈診就更加普遍了。《史記》記載的另一位名醫淳於意（又叫倉公，約前205—？）就曾跟從他的老師公乘陽慶學習脈法達三年之久，並且接受了公乘陽慶傳給他的《扁鵲脈書》。從《史記》記載的淳於意看病的“診籍”（病案）中可以看出，他當時看病必先診脈。在東漢名醫張仲景的《傷寒雜病論》中，可以看出脈診已經廣泛用於臨床，並且有進一步的發展和提高。到了晉代，名醫王叔和綜合前代有關脈學的知識和經驗，寫成了《脈經》一書，成為我國現存最早的脈學專著。書中把脈分為二十四種，對每種脈象作了說明，並且敘述了各種切脈方法和多種雜病的脈症，把脈診和病症進一步結合起來，使脈學成為更加實際的學問。此後，我國古代脈學著述不斷增多。許多名醫都精通脈學，例如，明代的李時珍對脈學也有深入的研究，著有《瀕湖脈學》（公元1564年）等書。據不完全統計，清代以前脈學著述已不下一百多種。其中雖有重複，但是仍不同程度地反映了我國古代脈學的發展。
    關於切脈有關因素的觀察
    脈診要求醫生有解剖生理學等有關知識。這方麵，我國古代有許多可貴的記述。
    第一，關於心髒、血液和血管的關係。脈和血液以及心髒的關係極其密切。《內經》明確記述說：“藏血，脈之氣也”（《平人氣象論））；“五髒所主，心主脈（《宣明五氣》）；一切血液和血管都受心髒控製；血管是血液流行的處所；心和脈是相合的；心氣絕了，脈就不通，脈不通，血就不流；脈道通了，血氣才流行。它明確指出脈是血脈，發源於心，脈搏是心髒功能的具體表現。特別值得稱道的是，《內經》已經記述了血液循環的概念，如說，飲食經過消化係統，吸收營養而傳到肝髒，由肝傳到心，由心傳到肺，又由肺傳到心，然後輸布精氣於髒腑皮毛（《經脈別論》：“食氣人胃，散精於肝，……濁氣歸心，淫樟於脈，脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛，毛脈含精，行氣於府。”）；並且說脈管的血循環不停地流著，上下相貫，如環無端，等等。這種認識雖是初步的，甚至是帶有某些想像成分，但是它體現了古代醫家對於循環生理學的認識，並為古代脈診的發展提供了基礎。
    第二，關於血液速度的認識。我國古代醫家已經注意到血流速度問題。《難經》說：人一呼，脈管中的血液流行三寸；一吸，也流行三寸；一呼一吸，共流行六寸。（“人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息脈行六寸。”）這種認識盡管很不精確，卻是很有意義的，因為血液速度是血液循環狀態的一種重要指標，現代醫生為心血管係統病人做臨床檢查，也把測定大、小循環的時間當作一種常規。
    第三，關於呼吸和脈搏頻率關係的認識。《內經》上說：人一呼，脈跳兩次，一吸，脈又跳兩次，一呼一吸，脈跳四次。（《平人氣象論》：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動。”）這樣，連續計數，以每分鍾呼吸十八次計算，一分鍾脈就跳七十二次。這裏不僅明確指出了脈搏和呼吸的關係，而且知道呼吸和脈搏頻率是一和四之比，和現代生理學所觀察的是一致的。此外，《內經》還記述了脈搏和呼吸次數之間的比例改變是一種不正常現象：指出人一呼脈隻跳一次，一吸脈隻跳一次，以及人一呼脈跳動三次，一吸脈跳動三次，都是病態。（“人一呼脈一動、一吸脈一動日少氣；人一呼脈三動、一吸脈三動而躁，尺熱日病溫，尺不熱脈滑日痛風，脈澀日痺。”）我們知道，脈搏和呼吸之間的關係反映心髒和肺髒功能之間的關係。臨床上不難觀察到，由於肺循環和動脈血液缺氧引起心跳節律不齊、脈搏的性狀因之改變的情況。
    第四，關於切脈部位的認識。切脈的部位，在我國古代有一段偵變過程。先後有過“遍身診”、“三部診”和“寸口診”。起初，主要是“遍身診”，就是按摸全身從頭到腳可以觸摸到的動脈，包括頭、頸、兩頰動脈，上肢的撓動脈，下肢的烴後、足背、膕、股動脈。這些部位的動脈都在體表，或貼於骨上和皮下。《內經》記述的切脈，主要就是“遍身診”。“遍身診”又叫“三部九候”診。“三部診”，是診頭部的人迎（穎頹動脈）、腕部的寸口（撓動脈）和足部的跌陽（足背動脈）。寸口診就是切摸兩手掌後突起（撓骨莖突）的撓動脈，即所謂“獨取寸口”，這主要是因為古人認為寸口是人體經脈的會合處，診寸口可以了解人體氣血的情況。這種方法，《內經》已有記述，以後的《難經》、《脈經》等書所記述的主要就是寸口診，並一直沿用到今天。
    “遍身診”後來已不常用，甚至不用。其實，這種方法即使在今天仍有實際意義。我們知道，血液在心髒收縮時產生的壓力波叫脈波，脈波通過動脈管傳到周身。脈波的形狀隨循環係統情況的改變而改變，它反映心髒的情況，也反映動脈管的彈性情況。所以，觀察全身各處的脈搏形狀，可以得到更全麵的診斷體征。例如，主要由於主動脈弓等有關動脈發生病變而造戌的“無脈症”，因肢體積血，可使上肢和下肢的一些動脈搏減弱或消失。對這樣的病人進行“遍身診”，就可以幫助了解他的血管的病理情況。又如對心髒病人和血栓閉塞性脈管炎病人，用“遍身診”也很有意義。
    第五，對和切脈有關因素的認識，《內經》說，診脈要常在清早，這時人的陰氣未動，陽氣未亂，才可以查出不正常的脈。又說脈應四時氣候而變動；並指出診脈要注意人的性格的勇怯，骨肉皮膚的質地，“形之肥瘦”，人的精神因素等情況，認為驚恐、憂慮、動靜都會使脈發生變化。以後的脈書，在這一方麵的論述更加全麵。諸如男女長幼高矮等等都在注意之列。現代生理學證明。人類心髒的活動（心搏率、心血輸出量等），很容易受各種因素的影響而變化。以心血輸出量來說，在十分靜止的狀況下，如清晨初醒尚未起床，人的心血輸出量就相當恒定。又如人的正常心搏頻率，不但男女有差異，長幼不同，就是同一個人在同一天內，也常因體態的改變、活動的多少以及精神等因素的改變而變異。可見，古人對和切脈有關因素的觀察是很細致的，因為這時分辨正常脈和病脈是很有關係的。
    脈診在臨床上的意義
    我國古代醫家很注意脈診在臨床上的意義，認為通過切脈可以了解病的屬性是寒還是熱，機體正氣是盛還是衰，以及測知病因、病位和判斷預後。正如《內經·靈樞經·經脈》所說：“經脈者，所以能決生死處百病，調虛實，不可不通。”這就是說，脈診可以判；斷病人的生死，處理百病，調理虛實。《內經·素問·陰陽應象大論》又說：“善診者察色按脈，………觀權衡規矩而知病所主，按尺寸觀浮沉滑澀而知病所生以治。”這就是說，從脈象的權衡規矩，可以識別疾病所主的髒腑；從病人的脈象去辨別浮沉滑澀，可以知道疾病產生的原因。這是從把人體看成一個整體的觀點出發的，而這種整體觀點又是以經絡學說作為基礎的。中醫認為經絡是人體氣血運行的通路，它內通髒腑，外連四肢肌朕骨節，把全身構成一個有機整體。脈是整體的一部分，所以從脈象的變化可以察知內在的變化。所謂“有諸內，必形諸外、就是說，人體內部的變化會在外部表現出來。
    脈搏是循環機能的綜合表現。脈象的情況因循環係統的情況改變而不同。心髒主動脈活瓣是否健全，心跳是否合乎節律，以及動脈的彈性怎樣，都可以通過脈搏診出。不僅如此，由於循壞係統和身體各內髒都有密切關係，組織代謝的任何變化都會給血液循環以一定影響，而機體的重要疾病變化都會在不同程度上影響循環係統的功能。所以，脈象不單單反映循環係統的變化，還反映其他構髒和係統的變化。例如，許多疾病都和血液戍分的改變有關，發燒、發炎時，血液中的白血球數相應增加；肝癌、糖尿病等疾患，都能使血液戌分起變化，從而導致血流速度等方麵的改變，並引起脈象的變化。尤其是神經係統和循環係統關係更加密切。例如，由於血管壁受交感神經和副交感神經的控製，當有些疾病引起這兩種神經的變化時，血管就受影響，從而引起脈象的改變。由此可見，我國古代醫學強調脈診在臨床上的意義，是有依據的，隻不過古人由於條件的限製，不可能有像今天這樣的認識罷了。
    所謂脈象，就是醫生用手指感覺出來的脈搏形象，它包括動脈搏顯現部位的深淺、速率的快慢、強度的大小、節律的均勻與否等等。正常的脈象是不浮不沉、不快不慢、中和有力、節律均勻的，稱作“平脈”（正常脈象）。有病時的脈象叫做病脈。不同的病症常出現不同的脈象。我國古代醫家對於脈象的研究是很細致的。《內經》已經記有十多種脈象，《脈經》總結了二十四種，以後的脈書甚至記述多達三十多種或更多。特別值得一提的是宋代施發的《察病揩南》（公元1241年）一書，載有三十三幅脈象圖，很是生動有趣。近代用科學儀器描繪脈象，是法國生理學家馬雷（1830—1904）在公元1860年發明脈搏描記器以後才實現的。我國古代醫家能在他幾
    百年前憑手指感覺和想像，繪出那麽多脈象，是世界脈學史上罕見的。
    古代文獻所記的常用脈象約二十多種，如浮、沉、遲、數、滑、澀、虛、實、儒、芤、緩、弱、結、代、促、緊、弦、洪、細、微等等。現僅舉其中幾種為例,簡略介紹一下。
    脈象圖
    “浮”、“沉”在《內經》中已有記載，《難經》、《傷寒論》上也都有所論述。它們反映脈位。所謂脈位，就是用手指端去切脈所覺察出的脈搏表現最明顯的部位。“浮”是指用手指輕按就可覺察脈搏、重接反而減弱的脈象，主要表明病在“表”，常見於外感病初起，機體和外界致病因素（外邪）相杭爭於肌表。在生理病理上，這多由心搏排血量增加、血循環加速、血管彈性阻力降低、撓動脈充盈度增大所致。相反，“沉”卻是指輕按不能覺察、重按才能察清脅脈象，主要表明病在“裏”，陽氣衰微，常見於心髒病患者。在生理病理上，這多因心搏排血量減低、血壓下降、末梢動脈血減少、血管彈性阻力增加所形成。
    “遲”、“數”是《內經》等古典文獻早有記述的脈象。這兩種脈象反映脈搏的速率。“遲”脈是指一息脈跳四次以下（每分鍾不足六十次），表明病屬“寒”性，機體氣血運行不正常。現代醫學研究，它在生理病理上多因迷走神經興奮增高、心房心室傳導阻滯等心髒的變化所形成。“數”脈和它相反，它快於正常脈跳而呈一息五次以上（每分鍾丸十次以上），常見於“熱”症，主要反映機體功能亢進等情況。
    “代”脈反映脈搏的節律。《內經》已有記述。《脈經》說它是跳動幾次之後中止幾次再跳的脈象。這是一種慢而有規則間歇的脈，相當於現代醫學所說的二聯脈、三聯脈、四聯脈，多見子代謝機能發生障礙的心髒病人、嚴重心力衰竭或機體譏能陷於危極時期的病人。《內經》指出這種脈說明髒氣衰弱，和現代醫學的說法一致。
    “滑”、“澀”主要表現脈波形態，就是脈搏升降速度的異常變化。“滑”脈在《內經》中已有記述，《脈經》中描述為往來“流利展轉”，唐代名醫孫思邈說它“如珠之動”。這種脈常見於痰喘咳逆、蓄血、實熱等症。在生理病理上，多因代謝旺盛、血管舒縮都快、血流通暢等情況所形成，常見於甲狀腺機能亢進、動脈硬化等症。婦女妊娠三個月後，因血容量和排出量增加、血流加速等因素，常有“滑”脈，不屬病脈。古代中醫就認識通過察脈可判斷妊娠，是有一定道理的。“澀”脈正好相反，是脈搏來去艱澀的脈象。這種脈“往來蹇滯，行而多礙”，《內經·脈要稍微論》中說“澀則心痛”。這種脈有虛實之分。虛的多表明氣血虧損，實的多表明有氣、食、痰等阻滯脈道，氣血運行不暢。在生理病理上，這主要是由於心髒排血量減低、血流減慢等情況所形成，常見於貧血、失血以及心機能不全等症。
    古人還總結有“諸病宜忌脈”，如“中毒宜洪大，忌細微；腹內有蓄血宜弦滑，忌弱小：中風宜遲浮，忌急實大數；”等等。還總結有“脈象常見主症”，如“沉脈為裏，有力為裏實，無力裏虛；沉緊冷痛：沉緩寒濕：沉遲病冷：沉數內熱：沉滑痰飲；沉澀氣鬱；”等等。這些對於診斷上辨別病因、病症類型、病症的機轉和預後等等，都是有價值的。
    當然，脈診不能代替一切診斷手段。《內經》、《傷寒論》也早已指出，切脈必須配合全麵觀察，主張“四診”（望、聞、問、切）合參，進行辨證論治，反對隻靠脈診一項來斷定疾病。
    我國脈學的外傳
    據曆史記載，我國古代脈學很早就已經傳到國外。隋唐時期，《內經》、《脈經》等書已經傳到附近國家如日本等。1以後又傳到阿拉伯。據研究，古代阿拉伯名醫阿維森納（約980—1037）的巨著《醫典》中的脈學，明顯受我國脈學影響。公元十四世紀，我國脈學傳到波斯，當時波斯的一部載有中國醫藥的百科全書中，就包括脈學，並且特別引述了《脈經》和它的作者王叔和的名字。十七世紀來中國的那穌會傳教士波蘭人卜彌格（1612—1659）曾經把《脈經》譯成拉丁文，於公元1666年出版，並附有銅版，描述我國脈法。值得特別提出的是英國著名醫學家芙羅伊爾（1649—173）受我國《脈經》的影響而研究脈學，並且發明一種給醫生用的切脈計數脈搏的表。他還寫了一本叫做《醫生診脈的表》，於公元1707年在倫敦出版。他的著述和發明被西方認為具有重要曆史意義。十七世紀以後，西方譯述我國古代脈學著作達十多種。